Насанд хүрэгчдийн Грейвсийн өвчин

Бамбай булчирхай нь хүзүүний урд хэсэгт арьсан дор байрладаг дотоод шүүрлийн системийн харьцангуй жижиг эрхтэн юм. Үүний гол үүрэг бол үндсэн бодисын солилцоог зохицуулдаг бамбай булчирхайн даавар ялгаруулах явдал юм (эс, эд эсийн амин чухал үйл ажиллагаанд эрчим хүч гаргах). Хэрэв янз бүрийн шалтгааны улмаас булчирхай нь ердийнхөөс илүү идэвхтэй ажиллаж эхэлбэл энэ нь насанд хүрэгчдэд Грейвсийн өвчин үүсгэдэг.

Энэ нэр нь ЗХУ-ын анагаах ухааны үеэс хойш уламжлал ёсоор хэвээр үлдсэн бөгөөд одоо хуучирсан гэж тооцогддог. Олон улсын уран зохиол, эмнэлзүйн удирдамжид гипертиреодизм буюу Грейвсийн өвчин гэсэн нэрийг ашигладаг. Төрөл бүрийн улс оронд хэрэглэгддэг бусад нэрс нь эдгээр ижил утгатай үгсийг агуулдаг:

• экзофтальмик бахлуур;
• Грейвсийн гипертиреодизм;
• Парригийн өвчин;
• хорт сарнисан бахлуур.

Нэмж дурдахад зарим шинж тэмдгүүдийн давамгайлалаас хамааран Грейвсийн өвчний дотоод хуваагдал бас байдаг.

• дермопати (арьс ялангуяа өртсөн үед);
• остеопати (араг ясны асуудал);
• офтальмопати (гол төлөв нүдний шинж тэмдэг).

Basedow-ийн өвчин гэж юу вэ

Грейвсийн өвчин буюу Грейвсийн тиреоидит нь бамбай булчирхай, түүнчлэн арьс, нүдэнд нөлөөлдөг өвчин юм.

Бамбай булчирхай нь дотоод шүүрлийн системийн нэг хэсэг бөгөөд химийн процессыг (бодисын солилцоо) зохицуулдаг даавар ялгаруулдаг дотоод шүүрлийн булчирхай, эд эсийн сүлжээ юм.

Гормонууд нь биеийн амин чухал үйл ажиллагаанд нөлөөлж, зүрхний цохилт, биеийн температур, цусны даралтыг зохицуулдаг. Гормонууд цусны урсгал руу шууд ордог бөгөөд тэндээсээ биеийн янз бүрийн хэсэгт очдог.

Грейвсийн өвчин нь бамбай булчирхайн хэвийн бус томрол (бахлуур гэж нэрлэдэг) ба бамбай булчирхайн дааврын ялгаралт ихсэх (гипертиреодизм) зэргээр тодорхойлогддог. Бамбай булчирхайн даавар нь биеийн янз бүрийн системд оролцдог бөгөөд үүний үр дүнд Грейвсийн өвчний өвөрмөц шинж тэмдэг, шинж тэмдгүүд нь янз бүрийн хүйс, насны хүмүүст ихээхэн ялгаатай байж болно. Санамсаргүй жин хасах, хэт их хөлрөх, булчин сулрах, ядрах, нүдний алим цухуйх зэрэг нийтлэг шинж тэмдгүүд орно. Грэйвсийн өвчин нь угаасаа аутоиммун өвчин юм.

Грэйвсийн өвчний өмнөх ба дараах зургууд

Насанд хүрэгчдийн Basedow өвчний шалтгаан

Грейвсийн өвчин нь аутоиммун өвчин гэж тооцогддог боловч генетик, хүрээлэн буй орчин, хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлс зэрэг бусад хүчин зүйлүүд нь түүний хөгжилд нөлөөлж болно. Биеийн дархлааны систем нь эрүүл эдэд буруугаар халдсан тохиолдолд аутоиммун эмгэг үүсдэг.

Дархлааны систем нь ихэвчлэн эсрэгбие гэж нэрлэгддэг тусгай уураг үүсгэдэг. Эдгээр эсрэгбие нь бие махбод дахь гадны бодис (жишээлбэл, бактери, вирус, хорт бодис) -д хариу үйлдэл үзүүлж, тэдгээрийг устгахад хүргэдэг. Эсрэгбие нь бичил биетнийг шууд устгаж эсвэл бүрхэж чаддаг тул цагаан эсэд амархан задардаг. Өвөрмөц эсрэгбие нь эсрэгбие үүсэхийг өдөөдөг тодорхой материал эсвэл бодисын хариуд үүсдэг. Тэдгээрийг антиген гэж нэрлэдэг.

Грейвс өвчний үед дархлааны систем нь бамбай булчирхайг өдөөдөг иммуноглобулин гэж нэрлэгддэг хэвийн бус эсрэгбие үүсгэдэг. Энэ эсрэгбие нь хэвийн бамбай булчирхайг өдөөдөг дааврын үйл ажиллагааг дуурайдаг (энэ нь өнчин тархины булчирхайгаас ялгардаг). Энэ даавар нь бамбай булчирхайн эсийн гадаргуу дээр наалдаж, эсүүд бамбай булчирхайн даавар үүсгэдэг бөгөөд үүний үр дүнд цусанд илүүдэл үүсдэг. Бамбай булчирхайн хэт идэвхжил, түүний сайжруулсан, хэт их ажил байдаг. Грэйвсийн нүдний эмгэгийн үед эдгээр эсрэгбие нь нүдний алимыг тойрсон эсүүдэд нөлөөлж болно.

Нөлөөлөлд өртсөн хүмүүс өвөрмөц согогтой гентэй эсвэл Грейвсийн өвчинд удамшлын урьдал нөхцөлтэй байж болно. Генетикийн хувьд ямар нэгэн өвчинд өртөмтгий хүн тухайн өвчний генийг (эсвэл генийг) тээдэг боловч ген нь тодорхой нөхцөл байдалд, жишээлбэл, хүрээлэн буй орчны хурдацтай өөрчлөгдөж буй хүчин зүйлийн нөлөөгөөр өдөөгдөөгүй эсвэл "идэвхжүүлээгүй" тохиолдолд эмгэг нь өөрөө илэрдэггүй. (олон хүчин зүйлийн удамшил гэж нэрлэгддэг).

Грэйвсийн өвчинтэй холбоотой янз бүрийн генүүд тогтоогдсон бөгөөд үүнд:

• дархлааны тогтолцооны хариу урвалыг сулруулж, өөрчлөх (дархлаа зохицуулагч),
• тироглобулин (Tg) эсвэл бамбай булчирхайг өдөөдөг дааврын рецептор (TSHR) ген зэрэг бамбай булчирхайн үйл ажиллагаатай шууд холбоотой байдаг.

Gene Tg нь зөвхөн бамбай булчирхайн эдэд байдаг, түүний дааврын үйлдвэрлэлд үүрэг гүйцэтгэдэг уураг болох тироглобулиныг үүсгэдэг.

Ген TSHR рецептор болох уураг үүсгэдэг ба бамбай булчирхайн өдөөгч даавартай холбогддог. Грэйвсийн өвчнийг үүсгэдэг удамшлын болон хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлсийн харилцан үйлчлэлийн нарийн үндэслэлийг бүрэн ойлгоогүй байна.

Өөрчлөгч ген гэж нэрлэгддэг генетикийн нэмэлт хүчин зүйлүүд нь өвчний хөгжил эсвэл илэрхийлэлд үүрэг гүйцэтгэдэг. Гипертиреодизмын хөгжлийг өдөөж болох хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлүүд нь хэт их сэтгэл хөдлөл, бие махбодийн стресс, халдвар, жирэмслэлт зэрэг орно. Тамхи татдаг хүмүүс Грэйвсийн өвчин, нүдний өвчин тусах эрсдэлтэй байдаг. 1-р хэлбэрийн чихрийн шижин, ревматоид артрит гэх мэт дархлааны тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдолтой холбоотой бусад эмгэгүүдтэй хүмүүс Грейвсийн өвчин тусах эрсдэлтэй байдаг.

Грэйвсийн өвчинд хэн илүү өртөх вэ?

Грэйвсийн өвчин нь 10:1 харьцаатай эрэгтэйчүүдээс илүү эмэгтэйчүүдэд нөлөөлдөг. Өвчин нь ихэвчлэн дунд насанд 40-60 насны хамгийн их өвчлөлтэй байдаг ч хүүхэд, өсвөр насныхан, өндөр настнуудад ч тохиолдож болно. Грэйвсийн өвчин дэлхийн бараг бүх хэсэгт тохиолддог. Хүн амын 2-3 хувь нь энэ өвчнөөр өвчилдөг гэсэн судалгаа бий. Дашрамд хэлэхэд, Грейвсийн өвчин бол гипертиреодизмын хамгийн түгээмэл шалтгаан юм.

Эрүүл мэндийн бусад асуудал, гэр бүлийн түүх бас чухал юм. Грэйвсийн өвчтэй хүмүүс ихэвчлэн бамбай булчирхайн асуудал эсвэл аутоиммун өвчтэй гэр бүлийн бусад гишүүдийн түүхтэй байдаг. Зарим хамаатан садан нь гипертиреодизм эсвэл бамбай булчирхайн үйл ажиллагаа багатай байсан бол зарим нь бусад аутоиммун өвчин, тухайлбал үс нь эрт бууралт (20 наснаас эхлэн) байж болно. Үүнтэй адилаар өвчтөний гэр бүлийн дархлааны асуудал, тухайлбал насанд хүрээгүй чихрийн шижин, хор хөнөөлтэй цус багадалт (В12 витамины дутагдлын улмаас) эсвэл арьсан дээрх өвдөлтгүй цагаан толбо (витилиго) байж болно.

Гипертиреодизмын бусад шалтгааныг үгүйсгэх нь чухал юм. Эдгээр нь бамбай булчирхайн нэг буюу хэд хэдэн зангилаа, овойлтоор тодорхойлогддог хорт зангилаа эсвэл олон зангилаатай бамбай булчирхайд аажмаар ургаж, үйл ажиллагааг нь нэмэгдүүлж, цусан дахь бамбай булчирхайн дааврын нийт ялгарал нь нормоос давж гардаг.

Түүнчлэн, хүмүүс бамбай булчирхайн үрэвсэл гэж нэрлэгддэг өвчинтэй бол гипертиреодизмын шинж тэмдэг түр зуур үүсч болно. Энэ эмгэг нь дархлааны тогтолцооны асуудал эсвэл вирусын халдварын улмаас булчирхайгаас хуримтлагдсан бамбай булчирхайн даавар алдагдсанаас үүсдэг. Бамбай булчирхайн үрэвслийн төрлүүд нь цочмог, чимээгүй, халдварт, цацраг туяа эмчилгээ, төрсний дараах бамбай булчирхайн үрэвсэл зэрэг орно.

Ховор тохиолдолд бамбай булчирхайн хорт хавдрын тодорхой хэлбэрүүд, TSH үүсгэдэг гипофиз булчирхайн аденома зэрэг зарим хавдар нь Грэйвсийн өвчинтэй төстэй шинж тэмдгийг үүсгэдэг. Ховор тохиолдолд гипертиреодизмын шинж тэмдэг нь бамбай булчирхайн дааварыг шахмал хэлбэрээр хэтрүүлэн хэрэглэснээс үүсдэг.

Насанд хүрэгчдэд Basedow өвчний шинж тэмдэг илэрдэг

Basedow-ийн өвчинтэй холбоотой шинж тэмдгүүд нь ихэвчлэн аажмаар, заримдаа бүр үл мэдэгдэх байдлаар илэрдэг (тэд хамаатан садандаа хамгийн түрүүнд анзаарагддаг). Тэднийг хөгжүүлэхэд долоо хоног, сар шаардлагатай. Хэт мэдрэл, цочромтгой байдал, түгшүүр, тайван бус байдал, унтахад хүндрэлтэй байх (нойргүйдэл) зэрэг зан үйлийн өөрчлөлт зэрэг шинж тэмдгүүд илэрч болно. Нэмэлт шинж тэмдгүүд нь санамсаргүй жин хасах (хатуу хооллолт, хоол тэжээлийн өөрчлөлтийг дагаж мөрдөхгүйгээр), булчин сулрах, хэвийн бус халуунд үл тэвчих, хөлрөх, хурдан, тогтмол бус зүрхний цохилт (тахикарди), ядрах зэрэг орно.

Грэйвсийн өвчин нь ихэвчлэн нүдний эмгэг гэж нэрлэгддэг нүдний эмгэгийн эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг. Өвчний аль нэг үе шатанд гипертиреодизмтэй ихэнх хүмүүст нүдний эмгэгийн хөнгөн хэлбэр байдаг бөгөөд өвчтөнүүдийн 10% -иас бага хувь нь идэвхтэй эмчилгээ шаарддаг нүдний ноцтой гэмтэлтэй байдаг. Нүдний шинж тэмдгүүд нь гипертиреодизм үүсэхээс өмнө, нэгэн зэрэг эсвэл дараа нь үүсч болно. Ховор тохиолдолд нүдний шинж тэмдэг илэрсэн хүмүүс гипертиреодизм үүсгэдэггүй. Зарим тохиолдолд гипертиреодизм эмчилгээ хийсний дараа нүдний гэмтэл эхлээд гарч ирэх эсвэл муудаж болно.

Нүдний эмгэгийн талаархи гомдол нь маш олон янз байдаг. Зарим хүмүүсийн хувьд энэ нь олон жилийн турш өөрчлөгдөөгүй хэвээр байхад зарим хүмүүсийн нөхцөл байдал хэдхэн сарын дотор сайжирч эсвэл муудаж болно. Өөрчлөлтүүд нь мөн хэв маягийг дагаж болно: огцом муудах (даамжрах), дараа нь мэдэгдэхүйц сайжрах (ремиссия). Ихэнх хүмүүсийн хувьд өвчин нь хөнгөн бөгөөд урагшлахгүй.

Нүдний шинж тэмдгүүдийн нийтлэг илрэл нь нүдний алимыг тойрсон эдүүд хавдаж, улмаар түүнийг тойрог замаас гадагшлуулж, проптоз (нүд товойх) гэж нэрлэдэг. Өвчтөнүүд нүд нь хүчтэй хатах, зовхи хавагнах, бүрэн хаагдах, зовхины зовиур, үрэвсэл, улайлт, өвдөлт, нүд цочроох зэргийг тэмдэглэж болно. Зарим хүмүүс нүдэндээ элсний мэдрэмжийг дүрсэлдэг. Ихэнх тохиолдолд бүдгэрсэн эсвэл давхар хараа, гэрэлд мэдрэмтгий болох эсвэл бүрэлзэх зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг.

Маш ховор тохиолдолд Грейвсийн өвчтэй хүмүүст претибиал дермопати эсвэл микседем гэж нэрлэгддэг арьсны гэмтэл үүсдэг. Энэ эмгэг нь хөлний урд хэсэгт өтгөрүүлсэн, улаавтар арьсаар тодорхойлогддог. Энэ нь ихэвчлэн шилбэгээр хязгаарлагддаг боловч заримдаа хөл дээр ч тохиолдож болно. Ховор тохиолдолд гарны эдэд гель хэлбэртэй хавагнах, хуруу, хөлийн хуруу хавагнах (акропачи) тохиолддог.

Грэйвсийн өвчинтэй холбоотой нэмэлт шинж тэмдгүүд нь:

• кардиопалмус;
• гар ба / эсвэл хурууны бага зэрэг чичиргээ (чичиргээ);
• Үс унах;
• хэврэг хумс;
• рефлекс нэмэгдсэн (гиперрефлекси);
• хоолны дуршил нэмэгдэж, гэдэсний хөдөлгөөн нэмэгддэг.

Грэйвсийн өвчтэй эмэгтэйчүүдэд сарын тэмдгийн мөчлөгт өөрчлөлт орж болно. Эрэгтэйчүүдэд бэлгийн сулрал (бэлгийн сулрал) тохиолдож болно.

Зарим тохиолдолд Грэйвсийн өвчин даамжирч зүрхний дутагдал, хэвийн бус сийрэгжилт, ясны сийрэгжилт, ясны сийрэгжилт (ясны сийрэгжилт) -ийг хэврэг болгож, бага зэргийн гэмтэл, эвгүй хөдөлгөөнөөс болж хугарах шалтгаан болдог.

Насанд хүрэгчдэд Basedow өвчний эмчилгээ

Basedow-ийн өвчний оношлогоо, эмчилгээг олон улсын протокол, үндэсний эмнэлзүйн удирдамжид тусгасан болно. Шалгалтын төлөвлөгөөг санал болгож буй оношийн дагуу нарийн боловсруулж, үе шаттайгаар явуулдаг.

оношлогоо

Грэйвсийн өвчний оношийг өвчтөн болон түүний гэр бүлийн нарийвчилсан түүхийн (ойр дотны хамаатан садан нь ижил төстэй шинж чанартай асуудал байгаа эсэхийг олж мэдэх), эмнэлзүйн нарийвчилсан үнэлгээ, онцлог шинж тэмдгийг тодорхойлох гэх мэт үндсэн дээр хийдэг. Эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийн дараа. тодорхойлж, лабораторийн шинжилгээ, багажийн шинжилгээг томилно.

Ерөнхий шинжилгээ (цус, шээс, биохими) болон бамбай булчирхайн даавар (T3 ба T4) болон бамбай булчирхайн өдөөгч дааврын (TSH түвшин) түвшинг хэмждэг цусны шинжилгээ зэрэг тусгай шинжилгээг үзүүлэв. Оношийг баталгаажуулахын тулд Грейвсийн өвчин үүсгэдэг тироглоулин ба тиопероксидазын эсрэгбиемүүдийг илрүүлэхийн тулд цусны шинжилгээ хийж болох боловч энэ нь ихэвчлэн шаардлагагүй байдаг.

Орчин үеийн эмчилгээ

Грэйвсийн өвчний эмчилгээ нь ихэвчлэн гурван аргын аль нэгийг агуулдаг.

• бамбай булчирхайн эсрэг эм (гормоны синтез дээр бамбай булчирхайн ажлыг дарангуйлдаг);
• цацраг идэвхт иодын хэрэглээ;
• мэс заслын оролцоо.

Зөвлөмж болгож буй эмчилгээний тодорхой хэлбэр нь өвчтөний нас, өвчний цар хүрээнээс хамаарч болно.

Эмнэлзүйн удирдамж

Эмчилгээний бүх үе шатыг эмнэлзүйн протоколын зөвлөмжийн дагуу явуулдаг

Грэйвсийн өвчний хамгийн бага инвазив эмчилгээ бол бамбай булчирхайн дааврын ялгаралтыг бууруулдаг эм (antitiroid эм) юм. Эдгээрийг ялангуяа жирэмсэн эмэгтэйчүүд, бага зэргийн гипертиреодизмтэй эсвэл гипертиреодизмын яаралтай эмчилгээ шаардлагатай өвчтөнүүдийг эмчлэхэд илүүд үздэг. Тодорхой эмийг өвчтөний нас, түүний нөхцөл байдал, нэмэлт хүчин зүйлээс хамаарч эмч сонгоно.

Грэйвсийн өвчний эцсийн эмчилгээ нь бамбай булчирхайг устгаж, улмаар гипотиреодизм үүсгэдэг. Цацраг идэвхт иодын эмчилгээ нь олон оронд Грейвсийн өвчнийг эмчлэх хамгийн түгээмэл арга юм. Иод нь бамбай булчирхайд бамбай булчирхайн даавар үүсгэх (нийлэгжүүлэх) химийн элемент юм. Хүний биеийн бараг бүх иодыг бамбай булчирхайн эдэд шингээдэг. Өвчтөнүүд цацраг идэвхт иод агуулсан уусмалыг залгих бөгөөд энэ нь цусны урсгалаар дамжин бамбай булчирхайд хуримтлагдаж, бамбай булчирхайн эдийг гэмтээж, устгадаг. Энэ нь бамбай булчирхайг агшааж, дааврын хэт үйлдвэрлэлийг багасгах болно. Хэрэв бамбай булчирхайн дааврын түвшин хэт бага байвал бамбай булчирхайн дааврын түвшинг сэргээхэд дааврын эмчилгээ шаардлагатай байж болно.

Өөр нэг радикал эмчилгээ бол бамбай булчирхайг бүхэлд нь эсвэл хэсэгчлэн арилгах мэс засал юм (бамбай булчирхайн хагалгаа). Өвчний эмчилгээний энэ аргыг ихэвчлэн бусад хэлбэрийн эмчилгээ үр дүнд хүрээгүй эсвэл эсрэг заалттай, эсвэл булчирхайн эд эсийн өсөлт их хэмжээгээр нэмэгддэг хүмүүст зориулагдсан байдаг. Хагалгааны дараа гипотиреодизм ихэвчлэн тохиолддог - энэ нь хүссэн үр дүн бөгөөд үүнийг гаднаас гормоны хатуу тохируулсан тунгаар засдаг.

Дээр дурдсан гурван эмчилгээнээс гадна цусанд аль хэдийн эргэлдэж байгаа бамбай булчирхайн даавар (бета-хориглогч) үүргээ гүйцэтгэхэд саад болох эмийг зааж өгч болно. Пропранолол, атенолол, метопролол зэрэг бета хориглогчийг хэрэглэж болно. Бамбай булчирхайн дааврын түвшин хэвийн болох үед бета-хориглогчтой эмчилгээг зогсоож болно.

Ихэнх тохиолдолд насан туршийн хяналт, лабораторийн судалгаа шаардлагатай байдаг. Зарим тохиолдолд насан туршийн даавар орлуулах эмчилгээ шаардлагатай байж болно.

Нүдний эмгэгийн бага зэргийн тохиолдлыг нарны шил, тос, хиймэл нулимсаар эмчилж болно. Илүү хүнд тохиолдолд нүдний эргэн тойрон дахь эдүүдийн хаваныг багасгахын тулд преднизон зэрэг кортикостероидуудыг хэрэглэж болно.

Илүү хүнд тохиолдолд тойрог замын даралтыг бууруулах мэс засал, тойрог замын цацраг туяа эмчилгээ шаардлагатай байж болно. Орбитын шахалтыг арилгах мэс заслын үед мэс засалч нүдний нүх (орбит) болон синусын хоорондох ясыг зайлуулдаг. Энэ нь нүдийг залгуур дахь байгалийн байрлалдаа буцааж өгөх боломжийг олгодог. Энэ мэс заслыг ихэвчлэн харааны мэдрэлийн даралтаас болж хараа муудах эрсдэлтэй эсвэл бусад эмчилгээний аргууд тус болоогүй хүмүүст зориулагдсан байдаг.

Гэртээ насанд хүрэгчдэд Basedow-ийн өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх

Өвчний хөгжлийг урьдчилан таамаглах, урьдчилан сэргийлэх нь хэцүү байдаг. Гэхдээ гипертиреодизмын хүндрэл, даамжрах эрсдлийг бууруулах арга хэмжээ байдаг.

Хэрэв Грейвсийн өвчин оношлогдвол сэтгэцийн болон бие махбодийн сайн сайхан байдлыг нэн тэргүүнд тавь.

Зөв хоол тэжээл, дасгал хийх эмчилгээний явцад зарим шинж тэмдгүүдийг сайжруулж, ерөнхийдөө илүү сайн болоход тусална. Жишээлбэл, бамбай булчирхай нь бодисын солилцоог хянадаг тул бамбай булчирхайн гипертиреодизмыг зассаны дараа гипертиреодизм нь бүрэн дүүрэн, хэврэг болдог ба эсэргүүцлийн дасгал нь ясны нягтрал, жинг хадгалахад тусалдаг.

Стресс бууруулах Грэйвсийн өвчнийг үүсгэж, хүндрүүлж болзошгүй тул ашигтай байж болно. Тааламжтай хөгжим, халуун усанд орох эсвэл алхах нь таныг тайвшруулж, сэтгэл санаагаа сайжруулахад тусална.

Муу зуршлаас татгалзах - тамхи татаж болохгүй. Тамхи татах нь Грэйвсийн нүдний эмгэгийг улам дордуулдаг. Хэрэв өвчин таны арьсанд (дермопати) нөлөөлж байвал хавдар, улайлтыг арилгахын тулд гидрокортизон агуулсан тос, тосыг хэрэглээрэй. Үүнээс гадна шахалтын хөлний боолт нь тусалж чадна.

Түгээмэл асуулт ба хариултууд

Basedow-ийн өвчинтэй холбоотой асуултуудыг бид ярилцсан ерөнхий эмч, дурангийн эмч, зохион байгуулалт, арга зүйн албаны дарга Лидия Голубенко.